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就医指南
医保患者须知
医保政策

1. 关于简化新生儿医疗保险费用审核结算工作流程有关问题的通知

医疗保险经办机构在按照北京市基本医疗保险事务管理中《关于新生儿医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知》(京医保发[2011]68号)有关规定,接受参保新生儿办理参保手续前发生的符合医疗保险政策规定的全额垫付医疗保险费用申报材料时,不需要定点医疗机构提供《北京市医疗保险费用全额结账证明》。

北京市医疗保险事务管理中心

2012年1月4日

2. 异地参保人员在北京市就医直接结算相关问题

根据《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》(京人社医保发[2017]35号):

(一) 异地参保人员在本市就医直接结算需预先在参保地办理直接结算备案手续。

(二) 已办理直接结算备案手续的异地参保人员(以下简称异地参保人员),在本市直接结算备案定点医疗结构直接结算的住院医疗费用,执行北京市医疗保险规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

(三) 异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构住院就医执行本市相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时,需主动出示社会保障卡,实名就医。

(四) 异地参保人员在本市直接结算备案定点医疗机构出院结算时,应采取直接结算方式进行结算,医疗机构应根据参保地异地就医结算系统计算反馈的结果与异地参保人员结清应由个人负担的费用,属于参保地医疗保险基金支付的费用,由本市辖区经办机构审核后与医疗机构结算;异地参保人员因故全额结算医疗费用的,相关信息由医疗机构上传异地就医结算系统,医疗保险基金支付的费用回参保地按当地的医疗保险规定报销。

北京市人力资源和社会保障局

2017年2月13日

3. 出院压卡期间再次就诊怎么办?

办理出院手续期间患儿医保卡需暂压在住院处不能取出,此时患儿若需就诊,可以办理京医通先行全额垫付治疗,保留好药品底方及票据待出院手续办理完成后,携带出院结算清单到医保办开具“压卡证明”,最后携带以上所有材料到当地社保所按要求办理手工报销。

4. 首都儿科研究所附属儿童医院等级信息

首都儿科研究所附属儿童医院

北京市医疗保险定点医院/新农合定点医院

地址:北京市朝阳区雅宝路二号

邮编:100020

等级:三级甲等儿童专科医院

医保编码:05110095

联系电话:010-85695348

5. 医保门诊患者就医须知

根据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)及北京市人力资源和社会保障局《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》(京人社医发[2011 164号)文件精神,特将患者就医注意事项提示如下:

1、急性病限3天量,慢性病限7天量,行动不便者限2周量;

2、患十种大病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生)且病情稳定需长期服用同一种药物者不超过一个月量;

3、剩余药量超过5天开药不予报销;

4、不得重复开药,包括分处方重复开药、跨科室重复开药等;

5、急诊科就医患者药量限3天(最小包装除外);

6、超医保限报适应症范围用药不予报销;

7、患者因特殊原因(药品丢失等)需重复或超量开不予报销。

8、住院期间不得持医保卡发生任何门诊费用,否则医保不予报销该次住院费用,请您牢记!

6. 儿研所门诊特殊病就诊须知

首都儿科研究所附属儿童医院

门诊特种病就诊须知

1、申请特种病审批通过之后当年有效,每年年底开始重新申请下一年度资格。病人就诊审批通过的特种病时享受门诊特种病待遇。

2、须挂专业门诊号,建立并使用门诊病历就诊。

3、就诊后持医生所开具的药品底方、化验单、检查单等单据到医保办(科研楼302)审核盖章。

4、持《特病申请单》到门诊特种病专用窗口(收费处7号窗口)缴费,并告知收费员为门特病人。

5、特种病缴费目前仅支持现金缴费,不支持银行卡等其他收费方式。

6、急诊就诊无法按照门特病实时报销时,可以使用京医通卡就诊,(在急诊就诊时需要医生开具诊断证明),先行垫付医疗费用,之后到当地社保所手工报销。

7、家长领取须知后,务必将规定内容告知其他家庭成员知晓。如因个人原因未按照门特病流程交费,事后不可退费重新结算。

8、如有问题可打医保办电话咨询85695348

7. 儿研所转诊病人须知

首都儿科研究所附属儿童医院

转诊病人须知

1、转入院病人须持《社会保障卡》及《医保转诊单》办理住院手续,并主动告知工作人员为转入院。

2、如转入时在上一家医院未结算完毕,不能出示《社会保障卡》时需及时办理上一家医院的结算业务。如超过市医保中心规定时限未能交回《社会保障卡》,需全额缴纳住院费用,回当地社保所手工报销。

3、自在我院办理住院手续时刻起,不得持《社会保障卡》发生任何费用,否则会造成住院费用无法报销,后果自负。

4、因上一家医院结算日期与到我院入院日期不符者,我院不承担任何责任,家长自行解决。

5、转出院病人不得在任何一家医疗机构办理住院手续后,持《社会保障卡》发生任何费用,否则后果自负。


1. 北京市城乡居民基本医疗保险就诊、报销流程

一、已发放“社保卡” 的参保人员

1、门、急诊就医及办理住院手续时均需携带患儿本人“社保卡”。

2、首次来儿研所就诊的患者,取号前请持“社保卡”到门诊一层大厅进行关联(仅第一次就医时需要关联)。

3、交费时需主动出示“社保卡”才能实时结算报销,只交个人应负担部分及需要自费的项目。

4、住院期间不得持医保卡发生任何门诊费用,否则医保不予报销该次住院费用。

5、“特殊病”患者结算须持“社保卡”到特殊病专用窗口办理结算手续(目前仅支持现金缴费)。

6、急诊就医因各种原因未带社保卡的,在医院全额缴费,到居住地社保所手工报销。无需开具“全额结算证明”。

7、住院报销

(1)需携带社保卡并主动出示给住院处办理住院手续。

(2)住院期间因以下原因在我院全额缴费者,可携带“社保卡”、“出院诊断证明”及“北京市住院收费专用收据”,到医保办公室开具“北京市医疗保险费用全额结账证明”,再到居住地社保所按要求办理手工报销。

A、社保卡故障信息未能正常上传;

B、手工报销期间;

C、社保卡遗失或损坏正在补办中;

D、参保后未发卡,使用临时卡住院;

E、出院结算押卡期间在我院住院。

二、未发放“社保卡”、已发社保卡参保人员申请补(换)社保卡期间发生的医疗费用如何结算?

参保人员到定点医疗机构就医时,以现金方式全额结算,领卡后到居住地的社保所办理手工报销。

三、缴费多长时间可以享受门(急)诊医疗费用报销待遇?

按照政策规定,上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗保险待遇,未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗保险待遇。当年符合参保条件且参保缴费的视为连续缴费(如新生儿,当年缴费即可享受门、急诊、住院报销政策)。


2. 先天性疾病报销范畴

根据“关于印发《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围(暂行)》有关问题的通知”(京劳社医发[2007]120号)的规定,以下先天性疾病纳入学生儿童大病医疗保险可支付项目:

北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围1(先天性疾病)


序号

ICD-10编码

先天性疾病名称



1

Q05

脊柱裂

 

2

Q06.2

脊髓纵裂

 

3

Q18.0

鳃裂窦、瘘和囊肿

 

4

Q18.1

耳前窦道和囊肿

 

5

Q35-Q37

唇裂和腭裂

 

6

Q39.0

食管闭锁,不伴有瘘

 

7

Q39.2

先天性气管食管瘘,不伴有闭锁

 

8

Q40.0

先天性肥大性幽门狭窄

 

9

Q40.1

先天性裂孔疝

 

10

Q41

小肠先天性缺如、闭锁和狭窄

 

11

Q42

大肠先天性缺如、闭锁和狭窄

 

12

Q43.0

麦克尔憩室

 

13

Q43.1

先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病]

 

14

Q43.3

先天性肠固定畸形

 

15

Q43.4

双重肠

 

16

Q43.7

泄殖腔存留

 

17

Q44.4

胆总管囊肿

 

18

Q45.1

环状胰腺

 

19

Q52.3

处女膜闭锁

 

20

Q53

睾丸未降

 

21

Q54

尿道下裂

 

22

Q55.6

阴茎的其他先天性畸形(仅指“阴茎屈曲畸形”)

 

23

Q62.0

先天性肾盂积水

 

24

Q62.1

输尿管闭锁和狭窄

 

25

Q62.5

双重输尿管

 

26

Q62.6

输尿管错位

 

27

Q62.7

先天性膀胱-输尿管-肾反流

 

28

Q64.1

膀胱外翻

 

29

Q64.2

先天性后尿道瓣

 

30

Q64.4

脐尿管畸形

 

31

Q65.0-Q65.5

先天性髋关节脱位及半脱位

 

32

Q66.0

马蹄内翻足

 

33

Q66.6

足的其他先天性外翻变形(仅指“先天性马蹄外翻足”)

 

34

Q67.5

脊柱先天性变形(仅指“先天性脊柱侧凸”)

 

35

Q67.6

漏斗胸

 

36

Q68.0

胸锁乳突肌先天性变形

 

37

Q71.4

桡骨纵形短缺缺陷

 

38

Q71.5

尺骨纵形短缺缺陷

 

39

Q76.4

脊柱其他先天性畸形,与脊柱侧凸无关(仅指“先天性脊柱前、后凸”)

 

40

Q78.0

成骨不全

 

41

Q78.4

内生软骨瘤病

 

42

Q79.0

先天性膈疝

 

43

Q79.2

先天性脐疝

 

44

Q79.3

腹裂

 

45

Q85.0

神经纤维瘤病(非恶性)

 

46

Q89.2

其他内分泌腺先天性畸形(仅指“甲状舌管瘘”及“甲状舌管囊肿”)

 



补充:根据“北京市基本医疗保险有关问题的解答(六)”京医保发[2003]47号文件的规定:参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的,其符合医疗保险规定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围。


3. 基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围

根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》劳社部[1999]22号文件内容:

一、 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

二、 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

(一)服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治病项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种健康体检。

4.各种预防、保健性的诊疗项目。

5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

(一)就(转)诊交通费、急救车费;

(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(四)膳食费;

(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

4.关于实施《北京市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

根据《北京市人民政府关于印发<北京市城乡居民基本医疗保险办法>的通知》(京政发[2017]29号),和《北京市人力资源和社会保障局印发<北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则>的通知》(京人社农合发[2017]250号),整合现行城镇居民医保和新农合两项制度,实现“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六个方面的统一。本市自2018年1月1日起实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。

一、 城乡居民医保的覆盖范围

在原城镇居民基本医疗保险参保范围(城乡老年人、劳动年龄内居民和学生儿童)的基础上,将未参加城镇职工等基本医疗保险的城乡居民全部纳入,新增:本市户籍人员的外埠无基本医疗保障配偶;在本市取得《外国人永久居留身份证》,且无其它基本医疗保障的外国籍人员;高层次人才无基本医疗保障的配偶及未成年子女(不区分国籍、户籍)。以上人员均可参加本市城乡居民医保。

二、 定点医疗机构选择

城乡居民医保制度统一后,原有新农合定点医疗机构全部纳入基本医疗保险定点协议管理,选择范围扩展到全市3000余家定点医院。

参保人员可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医疗机构和1所社区卫生服务站(村卫生室)作为本人的定点医疗机构。A类、中医、专科定点医疗机构无需选择。

三、 城乡居民医保缴费时间及缴费标准

城乡居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

集中参保时间:参保人员应于每年9月1日至11月30日一次性缴纳城乡居民基本医疗保险费,自次年的1月1日起享受城乡居民医保待遇。

非集中参保时间:

符合当年参保条件的人员,自取得本市户籍或符合参保条件之日起90日内办理参保缴费手续的,自参保缴费的当月起享受城乡居民医保待遇,享受待遇时间至当年12月31日。

其中,未满一周岁的新生儿自取得户籍之日起90日内,由亲属持本人户口簿、出生证明、新生儿电子照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳相应年度的医疗保险费。自出生之日起享受相应年度城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。

符合城乡居民参保条件但未在规定参保期办理参保缴费手续的人员,按缴费标准一次性缴纳当年医疗保险费,在3个月等待期满后可享受城乡居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的12月31日。

2020年城乡居民医保集中参保期改为2019年11月11日-2020年2月29日。2020年1月1日-2月29日办理参保手续的参保人员,仍可从2020年1月1日起享受待遇。参保手续办理期间发生的符合医保基金支付要求的医疗费,参保人可申请手工报销。学生儿童个人缴费标准为300元/年。

四、 城乡居民医保保障待遇

参保人员患病时需持本人的社会保障卡到本人定点医疗机构就医。定点医疗机构应对参保人员的社会保障卡进行实名核验。任何个人不得伪造、变造、冒用、出借社会保障卡。

参保人员发生的,符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的门(急)诊、住院医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇,未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件且参保缴费的,视为连续参保缴费。

门(急)诊补偿待遇(2020年起):


  

医院级别

一级及以下

二级

三级

起付标准

100

550

报销比例

55%

50%

最高支付限额

4000


学生儿童住院补偿待遇(2020年起):

  

医院级别

一级及以下

二级

三级

起付标准

150

400

650

报销比例

80%

78%

75%(区属三级78%

最高支付限额

25万元


下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一) 应当由公共卫生承担的;

(二) 在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的;

(三) 在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外)

(四) 因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

(五) 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

(六) 因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;

(七) 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;

(八) 按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

五、 特殊病种保障待遇

患有特殊病种的参保人员按规定办理备案手续后,特殊病种门诊就医享受住院医疗费用报销待遇。患有特殊病种的参保人员进行特殊病种门诊、住院治疗及普通住院治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种备案的,自备案后首次就医之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。特殊病种类别另行规定。

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