十年前，家人住院，
出院时要复印病历，
第一次去了医院的病案室，
惊讶地发现大医院的病案室就像一个小型图书馆,
原来医院的病案管理工作如此复杂。
初梅：整个医疗系统运转中，病案管理是必不可少的齿轮，它贯穿在医院每 天的诊疗行为中。如果没有病案（包括门诊病历和住院病历）在各个部门或者各 个医生之间的传递，是没有办法进行下一步工作的。医院的所有行为都要进行记 载，记载在什么地方？就是病案。很早以前，病案工作都是手工进行，医生手工 书写病历，收集、分类检索、库房保存全都是人工的，病案科的人员基本都是其 他科室转岗过来的，当时的病案科仅限于医疗文书的终端管理，就是保存病案。 但是，近十几年，病案管理的信息化建设发展迅猛。现在病案室的从业人员大多 是专门从事病案信息管理的大学生。未来的病案管理，从医生书写病历开始就是 电子病历，回收、归档、査询、搜索都进行电子化管理。这样的好处很多：一是 好保存。纸质病历长期保存是各个医院都非常头疼的问题，潮湿、虫蛀等可能会 使珍贵的历史资料丢失，而采用信息化保存后，就不会丢失了。二是好利用。过
去只有一份纸质病历，很多科室要用，非常不方便。信息化保存之后，査阅、搜 索都非常方便。
安杨：你们的工作分几个部分？
初梅：目前，我们还处于病案信息化的过渡期，分成6个组：第一组整理回 收，每天早晨到病房把所有的病历收回来，査全了，整理装订成册；之后编目组把 所有的病历按照ICD编目，在电脑上保存好；下一个组再归档上架到库房，还要负 责接待医教研的査询、复印，满足各种不同人员的需求；还有一个库房组，因为我 们目前有30多万份病历，有专门人员把这些病历定期整理；另外还有门诊组。
安杨：病案有什么价值？
初梅：最重要的是医学价值。病案是病人所有医疗文书的备忘，是真实可靠 的记载。我们可以通过病案，让医生总结疾病发生发展的过程，如果有几十万份 同样疾病的病案，就能从中找到规律，总结经验，可以看出疾病谱的变化，对预 防医学、流行病学调査、公共卫生政策制定都有帮助。对于儿科，病案的价值更 高。每一份病历都是一份珍贵的个人健康档案，从儿童期到老年，有一份完整档 案保存下来，对他以后的健康评估也很重要。病案还有教学研究价值，每一个病 案就是一份活生生的教材。同时，病案也为医疗管理提供了依据。另外，病案还 有社会价值，比如保险报销等，有经济方面的价值。病案还有法律价值，比如司 法鉴定、伤残鉴定等，必须提供病历资料。
安杨：医学不仅仅是临床，还有预防医学、公共卫生学、流行病学，病案在 其他学科方面的影响之大，难以估量。
安杨：现代医学是循证医学，“证”就在病案里，很多“证”汇在一起，就 是“大数据”，所以你们是做着“大数据”的事？
初梅：对，所以我特别要提一下刘一豪从事的疾病编码工作。临床大夫下 诊断时，疾病的名称基本都是教科书上或者老百姓经常听到的医学术语，但编码 工作要按照国际疾病分类，电子保存。依照的是国际疾病分类编码（ICD）字典 库，里面涉及了26500多条疾病信息，小刘他们就要把医生写的医学术语，按照 编码再加工。比如肠炎，只写肠炎太笼统了，ICD编码从病因、急慢性程度、年 龄等角度进行分类，比如急性胃肠炎、肠炎、小儿肠炎、病毒性肠炎、细菌性肠 炎等。我们不仅要自己掌握，还要培训和引导医生按照ICD去书写。
刘一豪：还有一些手术和操作也要按照ICD填写，比如说切肿物切的程度不 一样，应用的难度不一样，花费也不一样，我们也要求医生精准书写，这样大数 据才会越来越准确。
初梅：要求实事求是，医生到底进行了什么样的诊疗措施，要用编码真实地 反映出来，这不仅要求编码人员具有医学知识，还需要有病案管理和编码知识， 以及计算机信息管理的知识，复合型人才才能胜任。比如医生写了一个手术，那 么编码员要通读整个病历，找到医生有没有漏报、多报，要精准地把整个文书里 的诊疗行为反映出来。
安杨：精准医疗不是一个笼统的概念，它包括精准的诊断、治疗，也包括精 准的记录、汇报，这样我们才可能制定精准的而不是“一刀切”式的政策，这是 你们在整个精准医疗体系里的价值。未来有没有这种可能，病人去异国时突然生 病了，他可能无法完整地陈述病史，但是通过国际通用的编码信息就能査出来他 的病历，进行针对性的治疗？
初梅：国际疾病分类编码，就是为了方便不同国家和地区的医生进行交流， 如果病人的病历诊断里有编码信息，就不用再翻译了。
安杨：这个工作在未来医疗中会越来越有价值，而且临床怎样进步，你们就 需要怎样进步，与时俱进。
初梅：医疗行业在进步，对我们的要求也在不断提高。病案管理编码人员和 临床医生需要互相督促学习，我们需要从临床医生身上去学东西，临床医生也需 要从这里学习编码知识。
采访手记：
历史，有多种书写方式，病案从某种程度上也是医疗史、医院史的另一种书 写方式。当然，如果在过去，病案工作更多是在记录历史的话，今天，它已经参 与到历史的改变之中。
