表1 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因

1.咳嗽变异性哮喘(CVA)：是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽最常见原因。其临床特征与诊断线索：1)持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2)支气管舒张剂治疗有效；3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5)除外其他疾病。

2．上气道咳嗽综合征(UACS)：是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。其临床特征与诊断线索：1)持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周；4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

3．呼吸道感染后咳嗽(PIC)：是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。临床特征和诊断线索：1)近期有呼吸道感染史；2)咳嗽呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；3)胸片检查无明显异常；4)肺功能正常，或一过性气道高反应；5)通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；6)除外其他原因。

4．胃食管反流性咳嗽(GERC)：24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准。其临床特征与诊断线索：1)咳嗽好发的时相在夜间；2)咳嗽也可在进食后加剧；3)24小时食管下端pH监测阳性；4)除外其他原因。但需注意长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

5．心因性咳嗽：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断。其临床特征与诊断线索：1)年长儿多见；2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；4)除外其他原因。

6．其他比较少见原因，如非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽等。

三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因

1．先天性呼吸道疾病：包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。这些疾患引起的慢性咳嗽归属特异性咳嗽。

2．异物吸入：异物吸入是3岁以下婴幼儿慢性咳嗽的重要原因，归属特异性咳嗽。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽。

3．特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。

4．迁延性细菌性支气管炎(PBB)：是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形 (例如气道软化)等密切相关。 PBB临床特征和诊断线索：(1)湿性（有痰）咳嗽；(2)胸部高分辨CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张；(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；(5)除外其他原因。 

1.影像学检查：慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，必要时可行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑腺样体肥大或者腺样体肿大的患儿，可以拍头颈部侧位X线片。鼻窦部CT片，警惕注意鼻窦炎的特征性改变。

2.肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能、支气管舒张试验或支气管激发试验。

3.鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大/肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。

4.支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。

5.诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。

6.血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等。

7.24小时食管下端pH监测：对怀疑GERC患儿，应进行此项检查。

8.呼出气NO(eNO)测定：测定eNO可作为辅助诊断CVA的非侵入性检查方法。

9.咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。

儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在24h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。

1、CVA治疗

可予以β2受体激动剂作诊断性治疗1～2周，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。

2、UACS治疗：根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案。

1）过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。

2）鼻窦炎：可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗

3）腺样体肥大：根据肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。

3、PIC治疗

PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。

4、GERC治疗

主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。

合理安排户外活动，增强体质；做好室内空气净化湿化；均衡饮食；保持良好情绪；

避免诱发因素；

坚持按医嘱用药，定期复查；

病情稳定控制良好期间，循序渐进多运动，合理户外活动，增强体质；

均衡饮食，尤其是水和蔬菜，保证营养；

注意情绪疏导；

流感流行季节或空气质量差时避免外出或去人员密集的场所；

流感季节到来前，提前预防接种流感疫苗；