支气管异物这个疾病,相信大家都已经不再陌生,它常见于1-3岁以内的幼儿,常见的异物包括花生、瓜子等坚果类食物,这个年龄段的孩子常常有大人的陪伴,因此,大多数家长能够提供孩子呛入异物的病史。那么,对于一个已经不需要家长时时陪伴的学龄儿童,因为怕被家长批评或者觉得曾经“呛了一下”的事情不值一提,往往让“异物”这个元凶隐藏更深,下面我们就为大家讲一下安安同学曲折的就诊经历,让我们对这个疾病更加全面深入的了解。
“妈妈,我怎么每天都咳嗽啊,咳的喉咙和肚子都疼了,同学们都不跟我玩儿了。”、“安安妈妈,孩子都咳嗽1个月了,上课都不能集中精力,你带他到医院好好看看吧,再这样咳咳咳,别的小朋友家长也有意见啊,可别把孩子给耽误了。”、“哎呀,你家孩不会得肺炎了吧?是不是结核病啊?别传染我们孩子了。”面对孩子的不解和失落,老师、同学家长的质疑和不满,安安妈妈决定带8岁的安安去县城里最大的三甲医院去看看。其实安安妈妈已经带他去过几次镇上的诊所了,听诊肺内没有杂音,查血也没事,由于安安妈妈对X光片的辐射有顾虑,安安只是吃了一些消炎和止咳药,但安安咳嗽没有一点减轻。县里三甲医院的医生详细询问了安安的病史:已经咳嗽1个多月了,痰不多,也没有发烧、流鼻涕、喘息和呼吸困难,以前身体很健康,没有过敏史,家里人也没有鼻炎、哮喘及传染病,跟接触冷空气、运动、花草也没关系,更没呛过什么花生瓜子,断断续续吃了1个多月“头孢、阿奇霉素……”,咳嗽却越来越重。医师仔细听了听肺部,没有啰音和喘鸣音,跟安安妈妈解释到:“安安这个是慢性咳嗽了。”慢性咳嗽原因比较多,要找出咳嗽的原因,需要做一系列相关检查,但是县里三甲医院的检查也不全面,还是建议安安妈妈先拍片子除外肺部感染后再说。在医生的一番解释下,安安妈妈终于同意拍个胸部CT看看。胸部CT示左肺下叶大片状高密度影,安安立刻被收入住院治疗,完善了相关检查。根据病原检查:支原体抗体IgM阳性,滴度1:160。安安被诊断为支原体性肺炎。入院后给予阿奇霉素抗炎及对症治疗。住院半个月后,安安仍有反复咳嗽,频率较前略有减少,复查胸部CT肺部实变影无明显改善。医生解释说:“可能肺部感染时间太长了,先出院回家继续口服阿奇霉素治疗,配合拍背、止咳化痰药治疗后再复查吧,实在不行就去上级医院看看吧”。就这样,安安休学1个月在家疗养,但咳嗽的症状仍然没有明显改善。安安妈妈心中更加焦虑了,最后带他来到北京求医。首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科的朱春梅主任医生在听到这个慢性病史之后,耐心解释道:“安安这是迁延性肺炎了,需要住院进一步检查病因,如果急性期规律治疗后仍然迁延不愈,那就要看是不是存在多种或特殊病原感染,是不是有免疫缺陷、先天性气管肺发育问题或者气管内有异物等原因,你之前住院期间的相关检查不够全面,可能会遗漏诊断。”入院第1天,安安复查胸部CT,发现左肺下叶仍有实变影。那么实变影的性质究竟是痰栓?血块?还是异物?由于影像学检查的局限性,朱主任考虑需要积极进行纤维支气管镜检查和灌洗治疗,同时了解气管内的发育、炎症等情况。安安妈妈内心是很抵触的,但是听到朱主任态度坚定的专业解释后,她充分了解到这个有创操作的必要性和风险,便接受了这个建议。第2天,安安被安排上了手术台,在纤维支气管镜的电脑屏幕上,医生意外的发现在安安左下肺内前基底段入口处有多枚增生的肉芽,触碰后易出血,向下探及到了黄色不规则的坚硬物质。但是,安安已经8岁了,怎么会有异物呢?医生再次追问了安安的病史。原来1年多前,安安和同学通过“吃松树枝”进行了一场“勇敢者的比赛”,在误吸了松树枝后,安安由于剧烈的呛咳退出了比赛,但之后再无其他不适,安安便把这次比赛失败的秘密深藏在了心里,也让松树枝在他的气管内藏了1年多。医生在纤维支气管镜的帮助下顺利找到了惹祸的元凶,包裹着血液的松树枝还是那么坚硬、锋利,盐水浸泡后还原了他们本色(见图1)。第3天早上,安安一觉醒来,发现自己舒服多了,不怎么咳嗽了。2天后安安出院。出院诊断:支气管异物,支原体性肺炎。朱主任为安安制定了详细的抗感染及雾化治疗方案,嘱咐他定期随诊。出院后1周,安安来院复查纤维支气管镜,钳夹肉芽确认无异物残留,黏膜仍有糜烂。2周后镜下再次确认无残留异物,未见肉芽,黏膜恢复光滑;远端气管仍留有扩张。1个月后复查胸部高分辨CT提示实变影明显吸收。安安又可以在学校安心上课、与同学们尽情玩耍了。目前安安已经出院半年了,仍然坚持定期随诊。由于长期的异物合并感染,他的胸部高分辨CT及肺功能提示支气管仍有轻度扩张和小气道炎症,需要坚持药物治疗。
安安的故事告诉我们,支气管异物并不仅仅是3岁以内幼儿的专属疾病,如果患儿反复咳嗽、喘息,临床治疗不顺利,即使是学龄儿童,也要想到异物的可能。临床中,很多检查也是有必要的,需要我们耐心与家长沟通,打消他们的顾虑,帮助患儿尽早确诊。
图1 气道内异物-松枝
疾病科普:气管支气管异物
气管支气管异物,相信大家都不陌生。该病多见于学龄前儿童,以婴幼儿最为多见,是儿科的急症,可以造成儿童的突然死亡。
学龄前尤其是婴幼儿为什么容易出现气管异物呢?主要有以下几个原因:1)小儿臼齿未萌出,咀嚼功能差;2)喉头保护性反射不良;3)进食时爱哭笑打闹:4)学龄前儿童喜欢将一些小玩具、笔帽等含于口中玩耍,当收到惊吓、哭闹或深吸气时极易将异物吸入气道。临床常见的异物包括花生、瓜子、果核、笔帽、骨头渣等。
气道异物根据病程临床可分为吸入期、安静期、症状期和并发症期。
1)吸入期:是指异物误吸入声门进入气管的过程,孩子往往会出现剧烈的呛咳,部分病例异物可咳出。但此阶段也是最为危险的阶段,如果异物嵌于声门,可发生严重呼吸困难,甚至窒息死亡。
2)安静期:异物吸入支气管后,可滞留于与异物大小及形状相应的气管或支气管内,此时可不出现症状或仅出现轻微症状;
3)症状期及并发症期:异物引起局部刺激及继发炎症,患儿可出现咳嗽、发热、喘息等表现,若异物长时间滞留,甚至可导致慢性肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。
气管支气管异物的诊断:如果有明确的误吸异物的病史,再结合患儿临床症状及肺部听诊,比较容易诊断。但对于家长不能提供病史的患儿,往往需要其他检查辅助诊断。
1)胸部数码照相:此方法为X线透视下动态观察气道阻塞后导致的纵膈摆动,但此方法对于异物位于气管内或者异物较小时,有可能出现漏诊;
2)胸部CT:此项检查可能通过气管三维成像看到异物的大小和位置,更具诊断价值,但也不是所有的异物都能看到,这与异物的位置,异物的种类等有关;
3)纤维支气管镜检查:既可作为诊断又可作为治疗的一种方法,通过可弯曲软式支气管镜直接进入气道进行观察和异物的捞取。
异物的治疗:大部分异物通过软式支气管镜可以顺利取出,但对于异物位置深、嵌塞时间长,局部肉芽增生明显等气管镜取异物难度大时,可采用胸科手术治疗。
呼吸道异物的预防至关重要,应广泛的向家长进行宣教,包括3岁以内不应给予花生、瓜子及带核食物。小儿进食时不要乱跑,不可惊吓、逗乐。教育儿童不要口含笔帽、小玩具等。
郑宝英 朱春梅