小辉是个8岁的男孩，生后几个月爸爸妈妈就发现他嘴唇颜色有些发紫，尤其一哭闹就更明显，带到当地医院就诊，做了心脏超声，医生诊断“法洛四联症”。这是一种较为复杂的心脏先天性畸形，需要手术治疗。小辉2岁的时候接受了“法洛四联症”根治手术，手术很顺利，术后在ICU气管插管21天才拔管出院。手术后小辉哭闹、活动后嘴唇倒是不会变紫了，但是喉咙里有时会出现喘鸣音，剧烈活动后还会憋气。小辉的爸爸妈妈不明白孩子心脏做了手术怎么还有憋气呢？为进一步诊治就诊于我院。

经过检查：孩子呼吸平稳，面色正常，双肺呼吸音粗，可闻及吸气相喉传导音，心腹查体未见明显异常。胸部CT提示肺炎。肺功能提示有气道阻塞。以我们的经验，单纯的肺炎不会引起孩子这种反复的喘憋，孩子的症状也不能用哮喘解释，结合查体，我们推断孩子应该是上气道出现了问题。我们为孩子进行了支气管镜检查，镜下发现小辉气管内声门下1cm处膜状环形狭窄，狭窄处大约占据正常管径的一半，声门下狭窄是引起小辉反复喘憋的主要原因。那么为什么小辉以前没有这个症状，术后却出现气管内狭窄了呢？我们分析与小辉术后气管插管对气管壁的压迫、损伤有关。需要支气管镜下介入治疗改善狭窄。

我们充分与小辉父母交代病情，交代手术的必要性及手术可能出现的并发症，小辉父母非常配合，同意手术治疗。术前我们做好充分的术前评估、制定手术方案及相应并发症的应急预案，与麻醉科进行术前讨论，制定麻醉方案。患儿在全麻喉罩下行支气管镜下介入治疗，予高频电刀沿膜状狭窄放射状切割膜状瘢痕，球囊反复扩张，冷冻处理，狭窄明显缓解。人为的机械损伤有时也会再次形成瘢痕，造成狭窄，因此要定期复查。而后间隔3天、9天复查，原狭窄处未见明显缩窄，钳取白色坏死组织，反复冷冻处理。术后1月、3月、1年、2年小辉的父母都按时带他来我院复查，支气管镜下气管未再出现狭窄，小辉现在可以像同龄孩子一样正常运动。

如果孩子反复出现喉鸣、喘憋，用一般的呼吸道感染不能解释，或按哮喘治疗效果不满意，尤其是既往有气管插管或气管切开病史，要警惕气管狭窄的可能性，建议家长要及时带孩子到专科医院就诊，支气管镜检查是诊断这类疾病的金标准。目前这种良性的气道狭窄支气管镜下介入治疗的效果还是不错的，但要提醒家长一定按照医生的医嘱定期随诊，避免创伤造成再狭窄的风险。

疾病科普：中心气道狭窄

儿童不同于成人，恶性疾病少见，因此气道狭窄多为良性病变。良性中心气道狭窄是指气管、左右主支气管及右中间段支气管因各类良性病变引起气道狭窄。其病因分为先天性和获得性（后天性）两类。先天性病因主要有先天性气管支气管肺发育畸形、先天性心血管畸形压迫气管等。动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损及血管环畸形为常见的引起气道狭窄的原因，主要是因为异常的血管或心脏引起临近气管支气管外压性狭窄。故此类患儿除具有心血管畸形本身所致的临床表现外，常因大气道通气不畅而致肺叶、段甚或单侧肺不张。可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难，严重者甚至窒息死亡。获得性病因主要有原发性肺结核(伴或不伴有支气管结核)、气管插管或气管切开后狭窄、感染、良性气道肿瘤等。

为抢救危重患儿或手术麻醉需要，临床常采取抢救性气管内插管，但插管后易发生声门部及声门下狭窄等并发症，严重影响患儿生存质量，甚至危及生命。

插管后气道狭窄是良性气管狭窄的主要原因，肉芽组织增生和气管软骨破坏塌陷是插管后气管狭窄的两个重要因素。为了固定气管插管，避免管子移位，影响通气效果，在插管下端有一个气囊，充气后可以对周围气管壁产生一定的压力，使插管相对固定。狭窄常位于气囊压迫的位置，气囊作用于气管黏膜的压力大于黏膜毛细血管灌注压时，引起黏膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎，纤维化愈合后，造成气管狭窄。声门下区是儿童主气道内最狭窄的部位，容易发生器械性损伤。气管插管的压迫损伤可以导致此处的瘢痕狭窄，胃食管反流或误吸、感染也会加重该区域损伤形成狭窄。

并不是所有插管后患儿都会发生声门及声门下狭窄，其与插管对于患儿呼吸道压力、插管次数、带管时间、患儿体质以及插管材质、操作者技术等密切相关。部分瘢痕及过敏体质患儿，对于刺激及损伤反应大，更易发生损伤，产生狭窄。

根据狭窄的部位和程度，患儿临床表现不同，有的轻微咳喘，有的会有反复喘息、反复呼吸道感染、喂养困难、生长发育落后，重者会出现呼吸困难甚至窒息死亡。

支气管镜检查是特异且敏感的诊断及评价气道狭窄的检查。支气管镜下观察可以明确病变的定位、形态及狭窄段的直径和长度，还可以评价狭窄病变周围情况，尤其是狭窄远端气道。支气管镜做为一种介入治疗方式，在儿童良性中心气道狭窄治疗中安全有效、简便易行，效果确切，并发症少，值得应用。

并不是所有的气道狭窄均要给予治疗，因为有时手术创伤还会引起再狭窄。对于轻度狭窄的患儿，如偶有喘鸣症状，无明显缺氧、呼吸困难及喂养困难，不伴呼吸道感染等疾病，可密切观察，不必急于介入治疗。观察期间需定期做支气管镜检查，以了解狭窄情况，是否随患儿生长而增宽，能否满足患儿生长发育需求。若出现明显吸气性呼吸困难、声音嘶哑、活动受限、发育落后等问题，应尽早行支气管镜下介入治疗。

张奕 朱春梅