在给孩子使用抗感染药物的过程中，家长们经常会有遇到一些误区和疑问，本文就例举几个有代表性的问题讨论，希望能对儿科常用抗感染药物的合理使用起到促进的作用。

曾听到这样一段家长交流孩子用药经验的对话，家长A：“这次医生给我们家孩子开的阿奇霉素，这个药比头孢劲儿大，好使。”家长B：“对对对，我们家孩子也是，上次发烧开始吃了3天头孢没见好，换了阿奇霉素吃上第二天就退烧了。”

对于抗生素的药效活性不可这样简单的一言蔽之，针对不同的病原体和感染部位有不同的用药选择。在基层医疗机构儿童抗菌药物处方中，大环内酯类是最常用的一类抗菌药物(占40.2%)，其次是第二、三代头孢菌素类(分别占26.5%、23.4%)[1]。这是因为以阿奇霉素为代表的大环内酯类药物，其抗菌谱不但可覆盖儿童呼吸道最常见的病原菌包括：化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体[2]，还是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎常见病原体肺炎支原体（MP）的首选药物，且MP近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见[3]，而青霉素、头孢菌素类药物抗菌谱是无法覆盖肺炎支原体和肺炎衣原体的。

我们举例来说，例如，小儿急性咽/扁桃体炎，针对其常见病原菌A族链球菌（GAS），目前未发现对青霉素耐药的GAS[4]，β-内酰胺类抗菌药物为其首选药物，首选阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、青霉素；对青霉素过敏者可选用二、三代头孢菌素；有β内酰胺类抗菌药物过敏史者，可选大环内酯类[5]。但我国GAS对大环内酯类及克林霉素的耐药率高达90%以上[2]，选择阿奇霉素等药物则有极大治疗失败的风险。但对于儿童下呼吸道感染的常见病原体肺炎支原体来说，大环内酯类抗菌药物则为首选药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素[3，6]，而β-内酰胺类药物则无效。因此，抗生素的选用需要根据感染病原体及其敏感性来选择。

家长C：“最近小孩支原体肺炎传染的厉害，我觉得我家孩子现在发烧咳嗽肯定也是支原体肺炎了，听朋友说他家孩子前阵子病毒性肺炎输了抗病毒的药就好了，我们也想输这个药。”

首先，抗感染药物切忌跟风使用，建议患儿必须到正规医疗机构进行诊断。当诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。其次，肺炎支原体不是病毒，不适用抗病毒药物治疗。盲目使用抗感染药物可能增加不必要药物的使用，反而因选错药物而延误治疗或诱导病原微生物耐药的发生。

家长D：“这个阿奇霉素上次医嘱让吃5天，说明书有让吃3天，这次又让吃7天停3天再吃7天，可以病情见好就停不好再吃吗？”

阿奇霉素干混悬剂说明书上的3天/5天两种用药方案适用于治疗儿童链球菌性咽炎：总剂量为30mg/kg，连续3天给药，每日给药一次，剂量为10mg/kg；或总剂量仍为30mg/kg，连续5天给药，每日给药一次，第一天10mg/kg，第2至第5天5mg/kg。治疗儿童肺炎支原体肺炎，阿奇霉素用法：轻症可予3天疗法：10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可予5天疗法：第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程[6]。因此，这几种用药方案都是合理的，医生会根据病情来制定，并且在抗感染治疗后，医生也会根据患儿临床表现、体温等情况综合评价药物疗效，必要时调整方案，强调遵医嘱治疗并及时复查。但是抗微生物药物的使用切记遵医嘱足量足疗程服用，切勿病情见好就停不好再吃，因为吃吃停停如此不规律的用药会诱导病原微生物耐药的发生，致使药物敏感性大大降低，治疗难度将大大增加。

家长E：“医生给开了阿奇霉素又开了头孢，给孩子同时吃两种抗生素不是重复用药吗？服药有先后顺序吗？”

一般这类患儿是存在混合感染的情况，混合感染多见于重症肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。混合细菌以肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（SA）为主；也可以与腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染[5]。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，一般不建议额外加用其他抗菌药物；但如果高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，结合SP、SA的药物敏感情况，联合应用第2、3代头孢类抗菌药物[3]。不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等。

旧的观点认为，阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，其抑制细菌蛋白质合成，属于速效抑菌剂。头孢为β-内酰胺类抗菌药物，其阻止细胞壁合成，导致菌体破裂灭亡，属于繁殖期杀菌剂。理论上联合使用时，速效抑菌剂会削弱繁殖期杀菌剂的杀菌作用。而目前新的观点认为，联合用药能够加速阻断细菌的的生长繁殖进程，起到一定的协同作用。在用药顺序上建议：对于小儿支原体肺炎合并其他细菌感染时，建议先使用β-内酰胺类抗菌药物以杀灭繁殖期细菌，后用大环内酯类来抑制支原体。

另外，对于存在肺部结构不可逆改变的肺疾病（如支气管扩张症、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺脓肿、导致肺结构改变的肺结核等）合并肺部感染的患者，大环内酯类与抗铜绿假单胞菌抗菌药物如头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南等联合使用可增强β-内酰胺类抗菌药物的肺组织浓度[7]，改善抗菌作用。这类患者考虑铜绿假单胞菌感染时，可先用大环内酯类破坏生物被膜，再使用抗铜绿假单胞菌抗菌药物，起到更好的抗菌作用。目前有多项临床研究评估了低剂量的大环内脂类药物对结构性肺病的临床疗效，结果显示大环内酯组急性加重次数减少、肺功能改善、生活质量提高[8-12]。这是因为铜绿假单胞菌是伴有结构性肺病患者肺部感染的常见致病菌，其感染后在体内聚集达一定数量，可由细菌分泌的多糖聚合物形成被膜包绕细菌，形成生物被膜，对内部细菌起到保护作用，以此抵御外来物入侵，使抗菌药物难以发挥作用，导致细菌难以清除、感染慢性化，并且诱导细菌耐药性增强，使临床治疗困难[13]。而大环内酯类抗生素恰恰对生物被膜的主要成分细菌藻酸盐的形成有抑制作用，阻断了群感效应，抑制了生物被膜的形成及毒性因子的释放，并促进其他敏感药物顺利达到抗菌的目的[14]。因此，在这些情况下，阿奇霉素与头孢类抗生素联合使用也是合理的。

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