11个月的小果（化名）自生后就出现反复咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状，几乎每两个月就患“支气管肺炎”一次，反复住院抗感染治疗后呼吸道症状会有好转，但是总有反复。为了进一步查明病因，2020年1月，家长带着小果来到了首都儿科研究所呼吸内科就诊。经过医生详细询问病史，得知小果在病程中还有出汗多、排油滴样大便等表现，考虑小果可能患有“囊性纤维化”，随即将他收入院进行系统诊治。
住院后，医生对小果进行了电子支气管镜检查，发现他的气管内有大量黄白色粘稠分泌物。痰液细菌培养结果显示：铜绿假单胞菌阳性。胰腺超声显示：胰腺实质回声增强。大便常规提示：脂肪球阳性。这些指标都支持“囊性纤维化”这一疾病的诊断，最终，通过汗液氯离子试验和基因学检测，小果被确诊为“囊性纤维化”，终于找到了他反复咳嗽、咳痰、肺炎的原因。
住院期间，经过积极抗感染治疗和呼吸道管理，小果的咳嗽症状逐渐好转。医生为小果制定了出院后的用药方案和随访计划，告诉家长要坚持雾化、拍背，定期监测肺部CT、肺功能，日常补充胰酶、电解质，避免油腻饮食，坚持随访，最终小果顺利出院。
医生说
囊性纤维化（CF）是一种常染色体隐性疾病，是由编码囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）的基因突变引起。CFTR是一种cAMP依赖性氯离子通道蛋白，可以驱动氯离子和碳酸氢盐分泌，分布在气道、胰腺导管、消化道、生殖系统、汗腺等处。由于基因突变造成CFTR功能异常，引起氯离子及碳酸氢盐跨膜转运障碍，影响上皮表面渗透压及酸碱平衡，导致液体量减少，呈脱水状态。分泌物中酸性糖蛋白含量相对增加，改变了黏液流变学特征，造成分泌物黏稠。这种变化可发生在气道、胰腺导管、消化道及生殖系统。到目前为止，已经鉴定出2000多个CFTR突变。CF主要发生在高加索人群中，其发病率约为1/1800至1/25000。中国的病例数量很少。
临床表现
囊性纤维化可导致多个系统受累，患儿临床表现主要分为呼吸系统受累、胰腺功能不全、汗液中氯离子浓度增高及生殖系统受累。
①呼吸系统：主要表现为反复支气管-肺部感染和气道阻塞症状。早期可有轻度咳嗽，伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧，粘痰不易咳出，呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时，提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。肺部感染的致病菌大多是铜绿假单胞菌、金葡菌或其他革兰阴性杆菌。
②胰腺功能不全：包括外分泌和内分泌功能障碍，外分泌功能障碍表现为胰腺炎、脂肪泻、低体重；内分泌功能障碍表现为糖尿病。新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加，以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化，会产生胎粪阻塞性肠梗阻表现。
③汗腺受累：表现为汗液中氯、钠离子浓度增高，多汗形成“盐霜”样改变。
④生殖系统：绝大多数男性患者伴有先天性双侧输精管缺如而致男性不育。
⑤其他：CF患儿可出现电解质紊乱，主要表现为低钠、低氯、低钾及代谢性碱中毒，亦称假性巴特综合征。
诊断标准
存在呼吸、消化、内分泌、皮肤、泌尿生殖系统等1个或多个特征性表现或有CF家族史，２次汗液氯离子≥60mmol/L；或汗液氯离子≥30mmol/L伴有CFTR纯合或复合杂合致病突变，即可诊断CF。
治疗
CF的治疗需要多学科联合治疗，包括内科医师、护士、营养师、呼吸和／或物理治疗师、遗传咨询及心理学家，并进行规律评估。
①营养支持：高热量、高脂肪、胰酶替代治疗和脂溶性维生素补充是CF营养支持治疗的基础。
②呼吸系统治疗：气道廓清、祛痰治疗；急性加重期的积极抗感染治疗；抗炎治疗以及肺移植。
③消化系统治疗：主要为对症处理。对于存在胰腺功能不全的患儿需要接受胰酶替代治疗。
④内分泌系统治疗：CF相关糖尿病患儿需要胰岛素替代治疗，无需限制碳水化合物的摄入量。
⑤分子治疗：包括CFTR调节剂、校正剂等。
病情评估与管理
对于存在肺部病变的CF患儿应至少每８周进行１次复诊，进行临床评估（病史、治疗依从性、包括身高体重测量的体格检查）、血氧饱和度测定、病原学检查、肺功能检查（至少包括FEV1、FVC、FEF25-75），每年至少１次肺CT、血常规、曲霉血清学和血清IgE检查、腹部超声、脂溶性维生素、肝功能、电解质及营养素水平检查。并建议患儿在病情稳定期进行免疫接种。
主要参考文献
【1】ColomboC,Littlewood J.The implementation of standards of care in Europe:state of theart[J].J CystFibros,2011,10(Suppl2):S7-15.
【2】Villanueva G,Marceniuk G,Murphy MS,et al.Diagnosisandmanagement pf cystic fibrosis:summary of NICE guidance[J].BMJ,2017,359:j4574.
【3】中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组 ,国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等，囊性纤维化诊断与治疗专家共识【J】中华实用儿科临床杂志.2022，37(22)：1681-1687.
朱春梅，首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科副主任（主持工作），主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京市政协委员。从事儿科临床工作近30年，对儿科呼吸系统疾病有深入的研究，在儿童哮喘、慢性咳嗽，难治性肺炎、反复呼吸道感染，免疫缺陷病诊治方面积累了丰富的临床经验。熟练进行儿科支气管镜检查治疗工作近20年，完成多例呼吸内镜介入治疗手术。主持课题：省部级以上3项，市级课题4项。在儿科核心期刊发表相关论文40余篇，SCI论文多篇。参与多个儿童疾病诊治指南和专家共识的编写工作。参与科普讲座200余次。2009-2010年于美国印地安纳州RILEY儿童医院做访问学者1年。2021年获“荣耀医者”呼吸专科精英奖；2022年获人民名医盛典人民名医优秀风范奖。
