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新型冠状病毒肺炎流行期间免疫规划疫苗延迟接种安全性和有效性分析及接种建议(第一版)
时间:2020-02-13 文:王琳,白云骅,方拴锋,江蕙芸,谢露

作者:中华预防医学会儿童保健分会

执笔:王琳,白云骅,方拴锋,江蕙芸,谢露

通讯作者:王琳,首都儿科研究所附属儿童医院保健科主任,E-mail: caroldoctor@ 126.com

参加编写本方案的专家(按单位和姓氏拼音排序):北京市朝阳区疾病预防控制中心(白云骅);北京大学人民医院(张晓蕊);河南省儿童医院(方拴锋);广西壮族自治区妇幼保健院(江蕙芸);广州市妇女儿童医疗中心(谭美珍);湖南省儿童医院(何毅);昆明市妇幼保健院(谢露);山东省妇幼保健院(刘明花);山西省儿童医院(师晓红);上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院(余文);首都儿科研究所(戴耀华张霆);首都儿科研究所附属儿童医院(曹玲、石鑫淼、张丽丽);西北妇女儿童医院(王宝珠);浙江大学医学院附属儿童医院(季钗);中日友好医院(陈杰、叶芳)


2019年12月以来,我国各地陆续发生新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)疫情[1]。国家卫生健康委2020年1月20日发布公告,经国务院批准,将NCP纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。各级人民政府、卫生健康行政部门、其他政府部门、医疗卫生机构可以依法采取病人隔离治疗、密切接触者隔离医学观察等系列防控措施,共同预防控制NCP疫情的传播。

接种疫苗是预防疾病最经济、最有效的手段[3],但接种工作可能导致人群聚集增加病毒传播和感染的风险。在综合考虑防控NCP疫情和开展预防接种必要性的基础上,中华预防医学会、中国疾病预防控制中心和多地疾病预防控制中心发布了针对性的参考指引,建议各地区根据疫情的实际情况谨慎、合理安排接种工作[4-5]。无论是儿童和监护人隔离观察、隔离治疗还是疫苗接种安排的变化,都可能会导致延迟接种。监护人和基层专业技术人员对于疫苗延迟接种的安全性和有效性及优先接种哪些疫苗的问题亟待释疑。近期中华预防医学会儿童保健分会组织疾病预防和疫苗接种学组专家,在上述指引的基础上通过检索国内外大量文献,分析延迟接种对各种疫苗安全性和有效性的影响, 希望在尽可能减少儿童监护人和基层工作者焦虑困惑的基础上,为之后的疫苗补种提供科学依据和技术建议。

各国免疫接种数据均显示疫苗延迟接种并非罕见现象,Kiely等[6]统计的2006—2016年加拿大疫苗延迟接种率显示2、4、6、12月龄的延迟率分别为5.4%、13.3%、23.1%和23.6%。常见延迟接种的原因包括疾病状态、担心副作用、不了解免疫程序等,如果长期延迟或未完成加强免疫程序可能导致免疫失败。对于疫苗的短期延期或不同疫苗间隔程序对疫苗有效性和安全性的影响,各国都进行了前瞻性或回顾性研究,总体结果显示在一定时限内延迟接种对疫苗安全性和有效性的影响有限[5,7-8]。现将在NCP疫情下我国疫苗可能出现的延迟接种情况及应对措施分析如下。

1.免疫规划疫苗延迟接种的安全性和有效性分析及补种要点

1.1 卡介苗

卡介苗(BCG)接种程序为出生后尽快接种[9]。

1.1.1 延迟原因

导致未能在出生后及时接种的原因多见于新生儿疾病,即短期或临时禁忌症,如免疫功能低下或缺陷、进行性神经系统疾病、严重湿疹等[10]。

1.1.2 延迟接种的安全性和有效性

Saroha等[7]对31~33周早产儿卡介苗接种的研究显示,出生接种和6月龄后接种结核菌素试验阳性率及形成卡痕率分别为94.2%和89.5%,差异无统计学意义;而且,6月龄之后接种卡介苗的副作用并未增加。Hesseling等[11]进行了一项延迟接种卡介苗对艾滋病和非艾滋病感染儿童的乙肝-百白破-B型流感嗜血杆菌疫苗抗体产生影响的研究,发现延迟接种的卡介苗并不影响其他疫苗抗体的产生。因此,延期接种并未降低成功率、增加副作用。

1.1.3 补种要点

存在短期/临时禁忌症或疫情导致的延迟接种时可以待疾病或接种条件恢复后及时补种,4周岁之前的任何时间完成接种即可[5]。<3月龄儿童可直接补种。超过3个月龄未能接种,需要先进行皮试。3月龄~3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物或卡介菌蛋白衍生物试验阴性者,应予补种。≥4岁儿童不予补种。已接种卡介苗的儿童,即使卡痕未形成也不再予以补种[12]。

1.2 乙肝疫苗

乙肝疫苗(HepB)接种程序为0-1-6月龄,即出生后24 h内、1月龄和6月龄各接种一剂次[9]。

1.2.1 延迟原因

导致未能在出生24 h内及时接种乙肝疫苗的原因多见于新生儿疾病,即短期或临时禁忌症。在疫情期间,大部分婴儿可能会面临第2或第3剂次延迟接种的情况。

1.2.2延迟接种的安全性和有效性

gladioglu等[8]比较了两种不同的乙肝接种程序,0-2-9和2-4-9月龄,两组14月龄的检测结果显示发现后者的抗体滴度高于前者,免疫原性更强。Das等[13]进行的一项随机单盲研究比较了0-6-14周和6-10-14周两种不同的接种程序,结果显示两组的抗体阳性率分别为97.3%和94.6%,无明显差异,且安全性均良好。

早产是乙肝首剂次未能接种的主要原因之一,尤其是<32周的新生儿。Nagano等[14]对日本乙肝表面抗原阳性母亲早产婴儿的一项国家调查显示,采用乙肝免疫球蛋白联合2-3-5月龄3剂次程序,共84例完成延迟程序的早产儿中,82 例(98%) 血清抗体阳性,显示了很好的免疫原性。

1.2.3 补种要点

存在短期/临时禁忌症或疫情导致的延迟接种时可以待疾病或接种条件恢复后及时补种。建议在12月龄之前完成3剂次接种,其中第1与第2剂间隔应≥28 d,第2与第3剂间隔应≥60 d。对于超过12月龄未完成全程免疫程序者,需尽早补种,补齐未接种剂次[12]。

1.3 脊髓灰质炎病毒疫苗

脊髓灰质炎病毒疫苗(PV)接种程序为2-3-4月龄接种基础剂次,4岁龄接种加强剂次[9]。从2020年开始,前两剂次将采用灭活脊髓灰质炎病毒疫苗(IPV)来替代之前的减毒脊髓灰质炎病毒疫苗(OPV)[15]。含脊灰疫苗成分的联合疫苗也可以作为替代。

1.3.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临3种情况的延迟接种:1)满2月龄尚未接种;2)接种了第1或2剂次,2或3剂次延迟;3)满4岁龄,第4剂次延迟。

1.3.2延迟接种的安全性和有效性

Grassly等[16]荟萃分析了接种1或2剂灭活脊髓灰质炎疫苗的研究,3种血清型抗体阳转率分别可达33%、 41%、 47%和 79%、80%、90%,接种间隔>4周婴儿血清抗体阳转率高于<4周的。Swartz等[17]对以色列采用2-3.5-10月龄程序的儿童接种结果显示,4岁时有85%的儿童免疫抗体呈阳性,显示了良好的长期保护性。

1.3.3补种要点

接种条件恢复后,优先补种本疫苗。对于迟种、漏种儿童,补种相应剂次即可,无需重新开始全程接种。<4岁儿童未达到3剂(含补充免疫等),应补种完成3剂;≥4岁儿童未达到3剂(含补充免疫等),应补种完成4剂。补种时两剂次脊灰疫苗之间间隔≥28 d。如果儿童已按疫苗说明书接种过灭活脊髓灰质炎病毒疫苗单苗或含脊灰疫苗成分的联合疫苗,均可视为完成相应剂次的脊灰疫苗接种[12]。

1.4 无细胞百白破疫苗

无细胞百白破疫苗(DTaP)接种程序为3-4-5月龄接种基础剂次,18月龄接种加强剂次[9]。

1.4.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临三种情况的延迟接种:1)满3月龄尚未接种;2)接种了第1或2剂次,2或3剂次延迟;3)满18月龄,第4剂次延迟。

1.4.2 延迟接种的安全性和有效性

Carlsson等[18]的一项队列研究比较了分别采用3、5月龄和2、4、6月龄接种的儿童,发现在接种后1个月和7个月两剂次的抗毒素血清低于3剂次,但在12~13月龄加强后,两组的免疫原性差异不大。说明即使延迟接种或在半岁之内剂次接种不够3次,只要在12~13月龄加强1剂仍然可获得同等免疫效力。对于0~2岁的儿童,在12月龄之内,任何时间接种3剂的总有效率都在90%以上。对于满18月龄的婴幼儿,由于接种了基础3剂获得了较强的保护,第4剂次间隔12~23个月加强不会影响免疫原性和效价,延迟至24月龄接种具有同等效力[19]。

1.4.3 补种要点

接种条件恢复后,优先补种本疫苗。对于尚未接种任何剂次百白破疫苗的婴儿,由于其基本无法获得母传的保护性抗体,难以预防2月龄之内的百日咳发病。如短时间内无法获得接种,建议严格居家隔离,监护人做好防护措施[20]。

3月龄~5岁未完成百白破规定剂次的儿童,需补种未完成的剂次,前三剂每剂间隔≥28 d,第4剂与第3剂间隔≥6个月。≥6岁接种百白破和白破疫苗累计<3剂的儿童,用白破疫苗补齐3剂;第2剂与第1剂间隔1~2月,第3剂与第2剂间隔6~12个月[12]。

1.5 A群流脑多糖疫苗/A群C群流脑多糖疫苗

A群流脑多糖疫苗(MPSV-A)接种程序为6、9月龄各接种1剂。A群C群流脑多糖疫苗(MPSV-AC)接种程序为3周岁、小学四年级各接种1剂[9]。

1.5.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临三种情况的延迟接种:1)满6月龄尚未接种;2)接种了1剂次,第2剂次延迟;3)3岁或小学四年级剂次延迟。

1.5.2 延迟接种的安全性和有效性

徐璐等[21]对南京市健康儿童流脑A群和C群抗体水平监测及A+C群流脑疫苗免疫效果分析显示,接种了1剂次后,抗体阳性率为80%~100%,显示了较好的免疫原性。闫绍宏等[22]对2~17岁儿童和青少年以及≥18岁成人接种A群流脑多糖疫苗或A群C群流脑多糖疫苗1剂,均可对疫苗覆盖血清群产生较好免疫应答。

1.5.3补种要点

<24月龄儿童补齐A群流脑多糖疫苗剂次,两剂次间隔≥3个月。≥24月龄儿童补齐A群C群流脑多糖疫苗剂次,不再补种A群流脑多糖疫苗。A群C群流脑多糖疫苗第1剂与A群流脑多糖疫苗第2剂,间隔≥12个月。A群C群流脑多糖疫苗两剂次间隔≥3年,3年内避免重复接种。对于≤18月龄儿童,如已按流脑结合疫苗说明书接种了规定的剂次,可视为完成流脑疫苗基础免疫;加强免疫应在3岁和小学四年级各接种1剂流脑多糖疫苗[12]。

1.6 麻腮风疫苗

麻腮风疫苗(MMR)接种程序为3剂次,8、18月龄和6岁龄各接种1剂[9]。

1.6.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临3种情况的延迟接种:1)满8月龄尚未接种首剂;2)接种了第1剂次,满18月龄剂次延迟;3)接种了前两剂次,6岁龄剂次延迟。

1.6.2 延迟接种的安全性和有效性

刘鹏等[23]对不同起始月龄麻疹类疫苗首剂次接种的抗体水平分析显示,接种起始月龄为8~12月龄与>12月龄两组的保护率和抗体水平并无差别。严睿等[24]对浙江省6~15岁儿童高浓度抗麻疹病毒抗体影响因素分析发现,12月龄及以上接种者的高浓度抗体阳性率高于8月龄接种者,差异有统计学意义。从全球大量研究的结果来看,8~9月龄和11~12月龄接种第1剂麻疹疫苗的血清阳转率中位数分别为89.6%和99.0%。基于上述证据,部分欧美国家首剂麻风腮12月龄接种[25-26]。

1.6.3补种要点

为控制低年龄麻疹病例,建议满8月龄儿童应尽早接种麻腮风疫苗。其可与其他国家免疫规划疫苗同时、不同部位接种,特别是免疫月龄有交叉的甲肝疫苗、百白破疫苗等。如需接种多种疫苗但无法同时完成接种时,则优先接种麻腮风疫苗;若未能与其他注射类减毒活疫苗同时接种,则需间隔≥28 d。注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种麻腮风,接种后2周内避免使用免疫球蛋白[12]。

在当前疫情形势下,如未能按照免疫程序及时获得接种,建议12月龄之前任何时间完成1剂接种[5]。第2剂补种应与前剂次疫苗间隔≥28 d补种,若已>14岁,不再补种;第3剂补种应与前剂次间隔≥1年补种,若已>14岁,不再补种[12]。

1.7 乙脑减毒活疫苗

乙脑减毒活疫苗(JE-L)接种程序为两剂,1周岁(少数地区为8月龄)、2周岁各接种1剂[9]。乙型脑炎主要是由蚊虫叮咬传播的,三带喙库蚊是本病的最主要传播媒介[27]。目前我国大部分地区是冬季,气温不高,蚊虫尚未密集出现,受感染的可能性较低。

1.7.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临两种情况的延迟接种:1)满1周岁尚未接种;2)接种了第1剂次,2岁龄剂次延迟。

1.7.2 延迟接种的安全性和有效性

白智泳等[28]报道12~24月龄儿童接种1剂乙脑减毒活疫苗后抗体阳性率为87.2%。在长期保护性方面,周本立等[29]在流行性乙型脑炎活疫苗11年的流行病学效果研究中纳入了3个地区的儿童,接种年龄为1~10岁,结果显示疫苗的中长期安全性良好,保护率可以达到98.9%。

1.7.3补种要点

青海、新疆和西藏地区无免疫史的居民迁居其他省份或在乙脑流行季节前往其他省份旅行时,建议接种1剂乙脑减毒活疫苗。≤14岁适龄儿童,未接种乙脑疫苗者,如果使用乙脑减毒疫苗进行补种,应补齐2剂,接种间隔≥12个月。注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种乙脑减毒活疫苗[12]。在当前疫情形势下,如未能按照免疫程序及时获得接种,建议于24月龄之前任何时间完成一剂次乙脑减毒活疫苗接种[5]。

1.8 甲肝灭活疫苗

甲肝灭活疫苗(HepA-I)接种程序为两剂次,即18和24月龄各接种1剂[9]。

1.8.1延迟原因

在当前疫情形势下,婴儿可能会面临两种情况的延迟接种: 1)满18月龄尚未接种;2)接种了1剂次,24月龄剂次延迟。由于甲肝的传播途径主要为粪口传播,目前居家隔离的情况下感染风险较低。

1.8.2 延迟接种的安全性和有效性

Jiang等[30]进行的一项随机双盲对照研究结果显示, 间隔6个月接种两剂后,低年龄组(1~3岁)和高年龄组(4~8岁)的血清保护率均为100%,两组无差异,且安全性均良好。张之伦等[31]对18月龄~4岁受试者随机接种1剂甲肝疫苗后,抗体阳转率为95.2%。任银海等[32]对167名5~11岁儿童采用1、3、6、12月等不同间隔程序结果显示初次免疫后95.5~100%,全程接种两剂后一个月,甲肝抗体阳性率皆为100%。

1.8.3补种要点

≤14岁适龄儿童未接种甲肝疫苗者,应补齐2剂,接种间隔≥6个月。如已接种过1剂甲肝灭活疫苗,但确无条件接种第2剂甲肝灭活疫苗时,可接种1剂甲肝减毒活疫苗完成补种[12]。在当前疫情形势下,如未能按照免疫程序及时获得接种,建议于24月龄之前任何时间完成1剂甲肝疫苗接种[5]。

2.关于延迟接种的建议

2.1不建议延迟接种的疫苗[4]

1)新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗需要在出生后尽快接种,尤其是母亲乙肝表面抗原HBsAg阳性的新生儿,首剂乙肝疫苗应在开展助产服务的产科接种单位及时接种,并进行乙肝免疫球蛋白阻断;3月龄以下儿童的卡介苗无接种禁忌症者及时接种。

2)狂犬病及破伤风暴露后会造成严重后果,甚至危及生命,建议按照预防接种程序及时、全程接种。

2.2 优先安排补种的疫苗[4]

1)接种条件恢复后,优先安排可能超过免疫程序时间的儿童。

2)优先安排含麻疹成分疫苗(麻风疫苗、麻腮风疫苗等)、乙肝疫苗(尤其是母亲表面抗原阳性的儿童)、脊髓灰质炎疫苗和百白破疫苗等的接种[4,5]。

3)新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗如出生时未及时接种,如符合同时接种其他免疫规划疫苗条件的,建议同时接种多种免疫规划疫苗。

2.3近期确需接种疫苗时的建议

1)各单位经评估具备接种条件的,应合理安排开诊时间,做好接种计划和预约,错峰接种,避免人员聚集。按规定严格做好接种场所消毒,定时开窗通风,严格落实独立区域和专门通道。

2)监护人带儿童接种疫苗时,要做好个人防护;合理安排出行到达时间,尽可能减少现场等待时间;减少陪同人员,尽量不要乘坐人员密集的公共交通工具,减少与人群密切接触;无法或拒绝佩戴口罩的婴儿,尽量远离人群,使用后的口罩不应随意丢弃,应放入接种门诊指定的医疗废弃物袋中[33-34]。

3)监护人和儿童在公共场所不要随意触摸,接种后在医院人员稀少的清洁区域留观30 min,但不要远离接种门诊以便于留观。

2.4延迟接种期间的注意事项

1)对于首剂次乙肝、卡介苗、百白破等尚未接种的小月龄婴儿,如家庭环境中有可疑患病风险的,应予以隔离,减少婴儿罹患疫苗可控疾病的风险。

2)做好健康防病宣教工作:在延迟接种期间,监护人及儿童均应保持良好的卫生和健康习惯。咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻。勤洗手,鼓励儿童采用七步洗手法,从公共场所返回、咳嗽手捂之后以及饭前便后需彻底清洁双手,洗手前尽量不接触口、鼻、眼。儿童玩具需要定期消毒,如56℃加热30 min、75%酒精或含氯消毒剂和紫外线等[35]。

3)要每日做好儿童和所有家庭成员的健康监测,主动测量体温。如家人有不适症状,应主动隔离观察,防止与婴幼儿交叉感染[36]。

虽然去医疗机构(接种单位)接种疫苗理论上有增加NCP的风险,但延迟接种疫苗也有增加感染疫苗可控疾病的风险。因此应该充分权衡利弊、理性评估获益风险,做好婴幼儿和监护人防护。需要强调的是,尽管多数短期延迟接种可能不会对疫苗的安全性和有效性产生明显影响,但是这并不代表疫苗可以无限期推后,而是应该在接种条件恢复后及时补种,一方面提高个体儿童在当前月龄下的疾病抵抗能力,另一方面提高疫苗的群体接种覆盖率,有助于减少全人群疫苗可控疾病的发病风险。


参考文献:略。

来源:中华预防医学会儿童保健分会. 新型冠状病毒肺炎流行期间常规疫苗延迟接种安全性和有效性分析及接种建议 (第一版)[J].中国儿童保健杂志,2020,28(3).