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政策法规
 

学生儿童大病医疗保险政策问答

   问:学生儿童大病医疗保险制度的参保范围有哪些?
   答: 学生儿童参保范围:凡具有本市非农业户籍,且在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生,以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童),应当参加学生儿童大病医疗保险。

  问:参保人员的缴费标准是多少?
  答:学生儿童大病医疗保险筹资标准:每人每年(按学年)100元,其中个人或家庭缴纳50元;财政补助50元。

  问:参保人群如何缴纳医疗保险费?
  答:各类学校和托幼机构负责本校在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作,在每年7月1日至9月30日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。街道(乡镇)社保所负责本辖区内非在校少年儿童参加大病医疗保险的参保缴费工作,符合条件的非在校少年儿童可由家长向户籍所在地的街道(乡镇)社保所办理参保和缴费手续,在每年6月1日至8月31日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

  问:特殊人群在缴费方面能享受哪些待遇,要出示哪些证明材料?
  答:享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童以及参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子个人缴费由所在区县财政给予全额补助。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇老年人和学生儿童,需持本人户口簿和民政部门核发的有效期内的《北京市城市居民最低生活保障金领取证》、《北京市城市居民生活困难补助金领取证》办理参保手续,免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》;参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》办理参保手续,免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。

  问:参保人员的保障标准是多少?
  答:学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元,超过部分按70%比例报销,在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为17万元。

  问:参保后的医疗报销范围是哪些?
  答:学生儿童大病医疗保险主要支付住院的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。发生的医疗费用必须符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用。

  问:哪些医疗费用不纳入医疗保险范围?
  答:在非本人定点医疗机构就医的,但急诊住院的除外;因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人负担的。

  问:参保后享受医疗保险报销待遇的时间是什么时候?
  答:学生儿童以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。从缴费当年的9月1日起享受大病医疗保险待遇。

  问:参保人员如何就医结算?  答:学生儿童住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,就医时由个人先交付预交金,发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时,按规定应由大病医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算,其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

  问:参保人员如何在异地就医和报销?
  答:16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的,应在户口所在地社保所申请办理异地就医登记手续,可选择异地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医,医疗待遇按本市大病医疗保险支付范围的规定执行,其发生的医疗费用到户口所在地社保所办理报销。学生儿童在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市大病医疗保险支付范围的医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。

  问:此项医疗保险制度从什么时间开始实施?
  答:学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施。

  问:医保患儿在门诊开药量是多少?
  答:按北京市医保中心文件规定,基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊开药量执行,急性病不超过3日量、慢性病不超过7日、行动不便者半月量;患有冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、脑血管病、前列腺肥大以及恶性肿瘤,为病情稳定需长期服用的同一类药品,不超过1月量。

  问:《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》是怎样的表?


  问:您知道参保儿童的住院及门诊的自付比例各是多少吗?
  答:门诊学生儿童大病医疗保险在一个保险年度内的累计起付标准650元,超出起付标准以上部分医疗保险基金支付50%。一个保险年度内住院的起付标准为每次住院650元,在一个保险年度内的累计起付标准650元特种病人在一个保险年度内的累计起付标准650元,在一个保险年度内的累计起付标准650元。

  问:学生儿童大病医疗保险基金支付范围是如何规定的?
  答:学生儿童、无业居民大病医疗保险基金支付范围:住院的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药的门诊医疗费用。

  问:什么是封顶线?
  答:“封顶线”即最高支付限额。是指统筹基金所能支付的医疗费用上限。自2007年起学生儿童参加《北京市学生儿童大病医疗保险》人员,一个医疗保险年度最高支付限额为17万元,累计支付最高数额为17万元。

  问:什么是起付线?
  答:统筹基金用于支付医保患者的住院费用。统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。在一个年度内,学生儿童大病医疗保险的起付标准第一次及以后均为650元。

  问:基本医疗保险参保患者在什么样的情况下才被允许转诊、转院? 
  答:医保患者转院规定:医保患者住院期间因病情需要转院到外院继续住院治疗的,需办理统一的《北京市基本医疗保险转诊单》。具体步骤如下:
  因病情需要转院的医保患者,必须持医师开具的疾病诊断书,到医保办办理统一的《北京市基本医疗保险转诊单》并盖章。
  经治医师在疾病诊断书治疗建议一栏中写明转入医院名称(三级定点医院)、转院主要治疗项目、原因和期限。
  医保患者在24小时内办理完转出、转入手续的属于连续住院,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次住院计算。
  转诊费用先由患者垫付,转诊完成后患者必须准确提供转诊费用的明细清单、收据、处方,出院处按基本医疗保险有关规定记帐,若发生自费项目一律由患者个人负担,医保基金不予支付。

  问:医保患儿门诊挂号及住院时需出示的证件?
  答:新加入医保的“学生儿童”请出示《北京市学生儿童大病医疗保险手册》(绿色)及《社会保障卡》。

  问:待参保的新生儿如何报销医保费用?
  答:门诊就诊时,按照普通病人全额挂号、付费,要求医师开具底方,待取得医保卡后,持所有单据到当地社保所报销。
住院时,填写XXX之子/女,或填写与《社会保障卡》一致的姓名,出院时按照普通病人全额付费,病房医师开具《出院诊断证明书》,医保办开具全额结算证明,持以上所有单据到当地社保所报销。

时间:2011-12-01  文章来源:医保办

 
 

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